指示
我们希望使您尽可能轻松地获取病历。授权表必须用于所有个人健康信息请求。
请打印此表格，将其完全填写，然后将其带到医生的办公室或您希望获得病历的设施。确保签名并日期为表格。不完整的表格将被返回给您。每个请求必须完成单独的授权。
新利18官方专营Summa Health System可能会根据劳动力和供应成本向患者收取记录副本的费用，如下：
相关摘要=免费
纸上的整个记录= $ 0.10/页
CD/Flash Drive的整个记录$ 6.50
根据俄亥俄州修订的代码允许的金额，对非患者请求者（律师等）收取。
