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释放患者信息表

指示

我们希望使您尽可能轻松地获取病历。授权表必须用于所有个人健康信息请求。

打印此表格,将其完全填写,然后将其带到医生的办公室或您希望获得病历的设施。确保签名并日期为表格。不完整的表格将被返回给您。每个请求必须完成单独的授权。

新利18官方专营Summa Health System可能会根据劳动力和供应成本向患者收取记录副本的费用,如下:

相关摘要=免费
纸上的整个记录​​= $ 0.10/页
CD/Flash Drive的整个记录​​$ 6.50

根据俄亥俄州修订的代码允许的金额,对非患者请求者(律师等)收取。

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要求约会的选项

如果您的情况是紧急情况,请致电911。